ПИСЬМО ГОСНАЛОГСЛУЖБЫ РФ ОТ 31.12.1997 N ВГ-6-06/928. О НОВЫХ ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ К ИНСТРУКЦИИ ГОСНАЛОГСЛУЖБЫ РОССИИ ОТ 16.05.1995 N 34. ПРОДОЛЖЕНИЕ

in whole currency units  дохода          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │                    │
│                         Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │       ┌─┬─┬─┐      │
│                         of income       └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │       │ │ │ │      │

Сумма удержанного налога     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │                    │
│Tax withheld                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                    │
│                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │                    │

Сумма налога, подлежащая     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      Tax Rate   │ │ ││
│Tax under the Treaty         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┘│

   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed                    │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││X││X││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа  Bank of recipient                               │
│                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│       Полное имя          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│      Name in full         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│