ПИСЬМО ГОСНАЛОГСЛУЖБЫ РФ ОТ 31.12.1997 N ВГ-6-06/928. О НОВЫХ ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ К ИНСТРУКЦИИ ГОСНАЛОГСЛУЖБЫ РОССИИ ОТ 16.05.1995 N 34. ПРОДОЛЖЕНИЕ

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││ ││ ││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами                │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters                │

В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│  Форма 1011DT(1997) │              ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM               │         │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│
│ Form 1011DT(1997)   │            Российской Федерации            │   199│ ││
│the State Tax Service│       (кроме дивидендов / процентов)       │      └─┘│

                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│       Полное имя          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│      Name in full         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

                           ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│       Полный адрес        │                                               ││
│                           └───────────────────────────────────────────────┘│

                           Страна ┌─────────────────┐ Код <*>          ┌─┬─┐│
│ Full residential address         │                 │                  │ │ ││
│                           Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│