Печать ┌───────────────────────────┐  Дата и место   │
││                    │ Stamp  │                           │    заполнения   │
││                    │        └───────────────────────────┘  Date and Place │

        ┌───────────────────────────┐      Подпись    │
││                    │        │                           │     Signature   │
│└────────────────────┘        └───────────────────────────┘                 │

┌───────────────────────────────────────────────┐
│Перечень видов доходов  List of types of income│
├──┬─────────────────┬───────────────────┬───┬──┴──────────────┬─────────────┐
│N │   Наименование  │      Type         │   │  Наименование   │    Type     │
└──┴─────────────────┴───────────────────┴───┴─────────────────┴─────────────┘

┌──┬─────────────────┬───────────────────┬───┬─────────────────┬─────────────┐
│01│Дивиденды        │Dividends          │10 │Процентный доход │Interest from│                                                            │
│02│Доходы           │Income from        │   │по другим ценным │other paper  │
│  │от долевого      │underwriting shares│   │бумагам          │             │
│  │участия          │                   │11 │Процентный доход │Interest from│
│03│Доходы от        │Income from        │   │от штрафов и пени│penalties    │
│  │инвестиционных   │investment         │12 │Лицензионные     │Royalties    │
│  │фондов и т.п.    │funds etc.         │   │платежи (роялти) │             │
│04│Процентный       │Interest from      │13 │Доходы от аренды │Income from  │
│  │доход по         │corresponding      │   │(лизинга)        │leasings of  │
│  │корреспондентским│accounts           │   │движимого        │movable      │
│  │счетам           │                   │   │имущества        │property     │
│05│Процентный       │Interest from      │14 │Доходы от аренды │Income from  │
│  │доход по кредитам│credits            │   │(лизинга)        │leasings of  │
│06│Процентный       │Interest from      │   │недвижимого      │real estate  │
│  │доход по         │deposits           │   │имущества        │             │
│  │депозитам        │                   │15 │Премии по прямому│Premiums from│
│07│Процентный       │Interest from      │   │страхованию и    │direct       │
│  │доход по         │corporate bonds    │   │сострахованию    │insurance and│
│  │корпоративным    │                   │   │                 │coinsurance  │
│  │облигациям       │                   │16 │Премии по        │Premiums from│
│08│Процентный       │Interest from state│   │перестрахованию  │reinsurance  │
│  │доход по         │bonds              │17 │Проценты на депо │Interest on  │
│  │государственным  │                   │   │премий           │depo of      │
│  │облигациям       │                   │18 │Другие доходы    │premiums     │
│09│Процентный       │Interest (discount)│   │                 │Other income │
│  │(дисконтный)     │from notes         │   │                 │             │
│  │доход по векселям│                   │   │                 │             │
└──┴─────────────────┴───────────────────┴───┴─────────────────┴─────────────┘