ПИСЬМО ГОСНАЛОГСЛУЖБЫ РФ ОТ 31.12.1997 N ВГ-6-06/928. О НОВЫХ ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ К ИНСТРУКЦИИ ГОСНАЛОГСЛУЖБЫ РОССИИ ОТ 16.05.1995 N 34. ПРОДОЛЖЕНИЕ

       Заявленные доходы подлежат ┌───┐                                     │
│       The claimed incomes are    │   │ налогообложению в стране постоянного│
│       taxable                    └───┘ местопребывания     (отметить ┌───┐)│

  ┌────────────────┐  не подлежат ┌───┐ in the country                │ X │ │
│  │                │  not taxable │   │ of residence            (mark └───┘)│

 Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│  │                │  Stamp │                                │  заполнения  │
│  └────────────────┘        └────────────────────────────────┘Date and Place│

                            ┌────────────────────────────────┐    Подпись   │
│                            │                                │   Signature  │
│                            └────────────────────────────────┘              │

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││X││ ││ ││X││ │ │Поля заполняются печатными буквами                 │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters                 │

В Госналогинспекцию по                                               ┌─┬─┬─┬─┐
To the State Tax Office __________________________________________ N │ │ │ │ │
                                                                     └─┴─┴─┴─┘

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1013DT (1997) │              ЗАЯВЛЕНИЕ  CLAIM              │         │
│Госналогслужба России│      на предварительное освобождение       │за for┌─┐│
│ Form 1013DT (1997)  │    от налогообложения пассивных доходов    │   199│ ││
│the State Tax Service│    от источников в Российской Федерации    │      └─┘│

                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│       Полное имя          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│       Name in full        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│                           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│