ПРИКАЗ МНС РФ ОТ 15.01.2002 N БГ-3-23/13 (РЕД. ОТ 21.10.2008). ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ У ИСТОЧНИКА ВЫПЛАТЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНЮСТЕ РФ 05.03.2002 N 3281). ПРОДОЛЖЕНИЕ

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    ┌─┐     ┌─┐              │
│организацией иностранной организации               │ │ Да  │ │ Нет          │
│                                                   └─┘     └─┘              │

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   ┌─┐     ┌─┐              │
│по отношению к иностранной организации             │ │ Да  │ │ Нет          │
│                                                   └─┘     └─┘              │

   Договор     Номер  ┌──────────────────────────────┐  Дата  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│                      │                              │        │ │ │ │ │ │ │ │
│                      └──────────────────────────────┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│      Код валюты <*>       │
│удержания налога (в   ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                           │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│        ┌─┬─┬─┐            │

Дата        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│        │ │ │ │            │
│                      │начисления  │ │ │ │ │ │ ││        └─┴─┴─┘            │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│                           │
│       налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                           │
│                      │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│                           │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐        │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │ │ │        │
│    по Соглашению     │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               └─┴─┘        │

Общая сумма налога, подлежащая возврату                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│                                                       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│                                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

Приложение на __ страницах

--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

Форма 1011DT(2002) Стр. 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа                                                  │
│                                                                            │
│   Наименование  ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│                 │                                                         ││
│                 │                                                         ││
│                 └─────────────────────────────────────────────────────────┘│