СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ОБЯЗАННОСТЬ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПЛАТЕЛЬЩИКОВ. КОНТРОЛЬ НАЛОГОВЫХ ОРГАНОВ. ПРОДОЛЖЕНИЕ

__________________________________________________________________

от "___" ___________ 199_ г., прошу возвратить сумму налога,
удержанного у источника с дохода, полученного в качестве _________
__________________________________________________________________

1. Наименование и адрес предприятия, учреждения, организации,
выплатившей доход ________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Дата выплаты (перевода) дохода ________________________________
3. Сумма дохода до удержания налога ______________________________
4. Сумма удержанного налога ______________________________________
5. Сумма налога, подлежащая возврату _____________________________
Сумму возврата прошу перевести на счет N _______________________ в
__________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
дата и место заполнения ____________ Подпись ____________________
Компетентный орган __________________________________ подтверждает

1) Заявитель действительно имеет постоянное местопребывание
в ____________________________________________ в смысле Соглашения
между СССР (Российской Федерацией) и _____________________________
__________________________________________________________________

от "___" ______________ 199_ г.
2) Доход заявителя, полученный им в России, подлежит
налогообложению в ________________________________________________

дата и место заполнения ________ печать Подпись ______________

Отметка налогового органа России

Подлежит возврату из бюджета _____________________________________
__________________________________________________________________

Начальник налоговой инспекции ____________________________________

печать подпись _____________________________

"___" _____________ 19_ г.

Примечания. 1) Все денежные суммы в настоящем Заявлении указываются в валюте платежа.
2) Заявление заполняется в трех экземплярах и заверяется компетентными органами страны постоянного местопребывания заявителя. После этого два экземпляра заявления представляются в налоговый орган по месту выплаты дохода в России. Налоговый орган, проверив соответствие имеющегося Заявления положениям Соглашения с указанной страной, делает на обоих экземплярах соответствующую отметку и возвращает один экземпляр заявителю.
3) Заявление должно быть подано в соответствующий налоговый орган до истечения одного года со дня удержания налога. Заявления, поданные после истечения этого срока, к рассмотрению не принимаются.
4) Заявление может быть подано не получателем дохода, а уполномоченным им на это лицом. В этом случае податель Заявления должен представить соответствующим образом оформлены полномочия.