ПРОВЕРКА ФИНАНСОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

- - наличие и обоснованность претензий медицинских учреждений к страховой медицинской организации;
- - наличие договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
При рассмотрении договоров следует отметить соответствие заключенных договоров о финансировании типовым договорам.
При наличии нетиповых договоров, например, договоров о подготовке ЛПУ и других субъектов ОМС к его введению уточнить сроки окончания договоров и проверить акты приемки - сдачи работ, в том числе средств вычислительной техники и программных продуктов.
При необходимости данные из договоров сводятся в таблицу и используются для последующего анализа.
2.4. При проверке организации защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи отмечается:
- - наличие утвержденных документов (положения, инструкции, распоряжения, руководства), регламентирующих деятельность страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи и защите прав застрахованных, их соответствие действующему законодательству Российской Федерации, регистры экспертов;
- - прием, учет (регистрация) поступающих обращений (жалоб, заявлений) застрахованных, в т.ч. на выбор врача и медицинского учреждения, на объем и качество медицинской помощи, оказанной в лечебно-профилактических учреждениях, и др.;
- - своевременность рассмотрения и обоснованность принимаемых по обращениям решений;
- - наличие и обоснованность претензий страхователей (предприятий, организаций и местной администрации) к страховой медицинской организации по исполнению договорных обязательств по отношению к застрахованным;
- - учет проведенных плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. повторных при несогласии медицинских учреждений;
- - учет случаев досудебного и судебного разрешения спорных вопросов и конфликтных ситуаций при участии страховой медицинской организации, возникающих между медицинскими учреждениями и пациентами.
При анализе актов экспертиз следует обратить особое внимание на выявленные нарушения по набору медицинских услуг (гарантированный перечень услуг, включаемых в договоры между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией), доступности медицинских услуг (выявление необоснованных отказов в оказании медицинской помощи и др.), комфортности (условия лечения, дополнительные услуги), лекарственному обеспечению и питанию в стационарах, своевременности госпитализации (длительности ожидания) и т.д. Акты экспертиз должны быть сгруппированы по отчетным периодам и лечебным учреждениям в целях устранения недостатков. Проверить наличие сводных (итоговых) актов экспертиз и отчетов по экспертной деятельности и защите интересов застрахованных.
2.5. В ходе проверки деятельности страховых медицинских организаций по защите интересов застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи необходимо отметить проведение анализа этой деятельности и ее результативности (систематизация обращений, динамика их количества и мотивации, объем или суммы финансовых санкций к медицинским учреждениям по итогам экспертиз качества медицинской помощи, результаты принятых решений в интересах застрахованных).