ПРИКАЗ МНС РФ ОТ 26.12.2003 N БГ-3-22/719. ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАЛОГОВОЙ ДЕКЛАРАЦИИ ПО НАЛОГУ НА ИГОРНЫЙ БИЗНЕС И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ (ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНЮСТЕ РФ 20.01.2004 N 5430). ПРОДОЛЖЕНИЕ

                                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         │
│Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │         │
│                                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         │

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                           │
│КПП по месту нахождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                           │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                           │

                                ┌─┬─┬─┐            с приложением  ┌─┬─┬─┐                 │
│Данная декларация составлена на │ │ │ │ страницах  подтверждающих │ │ │ │ листах          │
│                                └─┴─┴─┘            документов или └─┴─┴─┘                 │

      ┌─┐          ┌─┐ уполномочен- ┌─┐        │
│        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         │лично │ │ по почте │ │ ным предста- │ │        │
│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │         │      └─┘          └─┘ вителем      └─┘        │

                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│                                               │
│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││             ┌─┬─┬─┐                           │
│                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│на страницах │ │ │ │                           │

с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐           │
│        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         │документов на                │ │ │ │ листах    │
│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │         │                             └─┴─┴─┘           │

Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐       │
│                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│декларации         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │
│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘       │

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│                               Отчество   │Зарегистрирована за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│                              (полностью) │                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         │                              ┌─┐              │
│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │         │Категория налогоплательщика   │ │              │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         │                              └─┘              │

                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│                               1 - крупнейший, │
│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                               2 - основной,   │
│           МП        └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│                               3 - прочие      │