ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ СПРАВКИ О ДОХОДАХ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА. ПРОДОЛЖЕНИЕ

2. Гражданство <*> ___________________________________________
3. Страна постоянного места жительства и адрес в этой стране
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В соответствии с положениями Соглашения между Российской
Федерацией или бывшего СССР и ____________________________________
__________________________________________________________________

от "__" ____________ 199_ г. причитающийся мне доход _________
___________________________________________ в Российской Федерации

от указанного источника выплаты дохода ___________________________
__________________________________________________________________

за период с ________________________ по __________________________
в сумме __________________________________________________________

прошу разрешить выплатить (нужное подчеркнуть):
1) без удержания налога;
2) с уменьшением размера налога, подлежащего уплате в
- Российской Федерации;
3) прошу возвратить в Российской Федерации удержанный и (или)
- уплаченный в Российской Федерации с выплаченного дохода налог.

Дата и место заполнения _____________ Подпись ________________

Компетентный орган ___________________________________________

подтверждает, что доход заявителя в связи с деятельностью им в
Российской Федерации подлежит налогообложению в __________________
__________________________________________________________________

в смысле Соглашения между Российской Федерацией или бывшим СССР и
__________________________________________________________________

глава _______ раздел ___________ пункт _________ подпункт ________

Дата и место заполнения Печать Подпись __________
_______________________
_______________________

Отметка налогового органа Российской Федерации:

Подтверждается, что указанное в данном Заявлении соответствует
положениям Соглашения между Российской Федерацией (или бывшим
СССР) и __________________________________________________________
__________________________________________________________________

от "__" _____________ 199_ г. и что:
1) сумма причитающегося с заявителя налога с указанного дохода
составляет _______________________________________________________

2) сумма подлежит возврату заявителю в Российской Федерации
__________________________________________________________________

3) налог не удерживается _____________________________________

Руководитель налогового органа _______________________________

"__" __________ 200_ г. Печать Подпись _____________

Примечания. 1. Заявление заполняется в трех экземплярах и заверяется компетентными органами страны налогообложения заявителя. После этого два экземпляра Заявления представляются в налоговый орган по месту получения дохода в Российской Федерации. Налоговый орган, проверив соответствие имеющегося заявления положениям Соглашения с указанной страной, делает на обоих экземплярах соответствующую отметку и возвращает один из экземпляров заявителю. Другой экземпляр налоговый орган направляет в районное (городское) финансовое управление для возврата указанной суммы из бюджета.
2. Все денежные средства в настоящем Заявлении указываются в валюте платежа.
3. Заявление может быть подано не получателем дохода, а законным или уполномоченным представителем налогоплательщика. Полномочия представителя должны быть документально подтверждены в соответствии с Налоговым кодексом и иными федеральными законами Российской Федерации.

--------------------------------
<*> В случае наличия у физического лица гражданства нескольких государств в данной графе указывается одно из них по выбору физического лица.

В инспекцию МНС РФ N ┌─┬─┬─┬─┐
                     └─┴─┴─┴─┘

                               ┌───────────────────────────┐
ДЕКЛАРАЦИЯ О ДОХОДАХ 2000 ГОДА │N ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
                               │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

ИНН      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Фамилия  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Имя      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Отчество ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘