ЗАЯВКА О ФИКСАЦИИ В ЕДИНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЕ УЧЕТА ОБЪЕМА ПРОИЗВОДСТВА И ОБОРОТА ЭТИЛОВОГО СПИРТА, АЛКОГОЛЬНОЙ И СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ СВЕДЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В УВЕДОМЛЕНИИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕМ СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ С СОДЕРЖАНИЕМ ОБЪЕМА ГОТОВОЙ ПРОДУКЦИИ

В полях "4.1. Номер:", "4.2. Дата выдачи:" и "4.3. Срок действия до:" указывается информация соответственно о номере и дате выдачи лицензии, предусмотренной Федеральным законом от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 48, ст. 4553; 1999, N 2, ст. 245; 2001, N 53, ст. 5022; 2002, N 30, ст. 3026, 3033; 2004, N 45, ст. 4377; 2005, N 30, ст. 3113; 2006, N 31, ст. 3433; N 43, ст. 4412; 2007, N 1, ст. 11; N 17, ст. 1931; N 31, ст. 3994; N 49, ст. 6063), которая зафиксирована в единой информационной системе в соответствии с приложением N 9 к настоящему Приказу.
В полях "5.1. Номер:" и "5.2. Дата выдачи:" указывается информация соответственно о номере и дате выдачи лицензии, предусмотренной Федеральным законом от 8 декабря 2003 г. N 164-ФЗ "Об основах государственного регулирования внешнеторговой деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 50, ст. 4850; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 30, ст. 3128; 2006, N 6, ст. 636), которые зафиксированы в единой информационной системе в соответствии с приложением N 9 к настоящему Приказу.
В полях "6.1. Номер:" и "6.2. Дата выдачи:" указываются соответственно номер и дата выдачи документа, подтверждающего обеспечение исполнения организацией обязательства об использовании акцизных марок в соответствии с их назначением.
В полях "7.1. Номер:", "7.2. Дата выдачи:", "7.3. Срок действия до:" и "7.4. Кем выдан:" указывается информация соответственно о номере, дате выдачи, сроке действия сертификата соответствия продукции и органе, его выдавшем, которая зафиксирована в единой информационной системе в соответствии с приложением N 9 к настоящему Приказу.
В полях "8.1. Номер:" и "8.2. Дата выдачи:" указываются соответственно номер и дата выдачи справки таможенного органа об отсутствии у организации задолженности по уплате таможенных платежей.
В полях "9.1. Номер:" и "9.2. Дата:" указываются соответственно номер и дата заключения внешнеторгового договора, в соответствии с которым осуществляется импорт алкогольной продукции.
В полях "10.1. Вид документа:", "10.2. Номер:" и "10.3. Дата выдачи:" указывается информация соответственно о виде, номере и дате выдачи документа, подтверждающего правомерность использования на алкогольной продукции охраняемого в Российской Федерации товарного знака, которая зафиксирована в единой информационной системе в соответствии с приложением N 9 к настоящему Приказу.
В поле "11. Версия программных средств:" указывается версия программных средств организации, которая зафиксирована в единой информационной системе в соответствии с приложением N 10 к настоящему Приказу.
В поле "12. Подпись должностного лица:" проставляется электронная цифровая подпись должностного лица организации (обособленного подразделения организации), уполномоченного руководителем организации на подписание заявки.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                  ┌─────────────────────┐│
│                                                  │                     ││
│                                                  └─────────────────────┘│

                           ┌───────┐   ┌──────────┐                      │
│                        от │       │ N │          │                      │
│                           └───────┘   └──────────┘                      │

                                        ┌───────────────────────────────┐│
│1. НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ-ПОКУПАТЕЛЯ: │                               ││
│                                        └───────────────────────────────┘│

          ┌───────────────────────────────┐        ┌────────────────────┐│
│1.1. ИНН: │                               │   КПП: │                    ││
│          └───────────────────────────────┘        └────────────────────┘│

                                        ┌───────────────────────────────┐│
│2. НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ-ПОСТАВЩИКА: │                               ││
│                                        └───────────────────────────────┘│

          ┌───────────────────────────────┐        ┌────────────────────┐│
│2.1. ИНН: │                               │   КПП: │                    ││
│          └───────────────────────────────┘        └────────────────────┘│

                  ┌─────────────────────────────────────────────────────┐│
│3. Вид продукции: │                                                     ││
│                  └─────────────────────────────────────────────────────┘│

                                     ┌──────────────────────────────────┐│
│4. Объем закупаемой продукции (дал): │                                  ││
│                                     └──────────────────────────────────┘│