ЗАПОЛНЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА. ПРОДОЛЖЕНИЕ

   Номер страхового    ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐                                    │
│   свидетельства в     │1│0│0│ │1│1│1│ │1│0│0│ │1│1│                                    │
│   ПФР                 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘                                    │

                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                                 │
│   Дата рождения  │1│5│ │0│4│ │1│9│5│7│                                                 │
│                  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                                                 │

                    ┌─┐       ┌─┐                                                       │
│   Пол         Муж. │V│  Жен. │ │ (нужное отметить знаком V)                            │
│                    └─┘       └─┘                                                       │

                                                                                ┌─┬─┬─┐ │
│   Гражданство <*> ____________________________________________ Код страны <**> │6│4│3│ │
│                                                                                └─┴─┴─┘ │

                                            Паспорт гражданина РФ                ┌─┬─┐  │
│   Вид документа, удостоверяющего личность ----------------------- Код документа │2│1│  │
│                                                                                 └─┴─┘  │

                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                          │
│   Дата выдачи документа │2│9│ │0│4│ │1│9│9│7│                                          │
│                         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                                          │

                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                        │
│   Почтовый индекс │1│4│1│0│2│1│                                                        │
│                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                                        │

                                 Московская область                               ┌─┬─┐ │
│   Субъект Российской Федерации --------------------------------------------- Код │5│0│ │
│                                                                                  └─┴─┘ │

                                                                     ┌─┬─┬─┐            │
│   Количество дней пребывания на территории Российской Федерации <*> │ │ │ │            │
│                                                                     └─┴─┴─┘            │

                     ┌─┬─┬─┐                                             ┌─┬─┬─┐        │
│   Данная декларация │1│5│ │ страницах      с приложением подтверждающих │1│5│ │ листах │
│   составлена на     └─┴─┴─┘                документов на                └─┴─┴─┘        │