СПРАВКА ПО ВЫПЛАТЕ ДОХОДОВ И УДЕРЖАНИЮ НАЛОГОВ НА ДОХОДЫ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРОДОЛЖЕНИЕ

Дата начисления дивидендов, процентов  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты     ┌─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code  │ │ │ ││
│                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │               └─┴─┴─┘│

Дивиденды за акцию    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента    ┌─┬─┐              │
│                    A │ │ │ │ │ │ │ │                  D │ │ │              │
│Dividends per share   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%)  └─┴─┘              │

черней компании  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from  B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам   E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

других компаний  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from  C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                  F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││X││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1012DT(1997) стр. page 2

┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4.│     Описание          ┌──────────────────────────────────────┐  ┌─┬─┬─┐│
├───┘    инвестиции         │                                      │  │ │ │ ││

  Наименование должника    ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│      и его адрес          │                                               ││
│  Name of debtor, address  │                                               ││
│                           └───────────────────────────────────────────────┘│