СПРАВКА ПО ВЫПЛАТЕ ДОХОДОВ И УДЕРЖАНИЮ НАЛОГОВ НА ДОХОДЫ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРОДОЛЖЕНИЕ

 ┌─────────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐  Должность│
│ │                 │        └───────────────────────────────────┘ Occupation│

 Печать ┌───────────────────────────────────┐     Имя   │
│ │                 │ Stamp  └───────────────────────────────────┘     Name  │

        ┌───────────────────────────────────┐   Подпись │
│ └─────────────────┘        └───────────────────────────────────┘  Signature│

                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐  Дата                            │
│                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┘  Date                            │

   Заявленные доходы подлежат     ┌──┐ налогообложению                      │
│   The claimed incomes are taxable│  │ в стране постоянного                 │
│                                  └──┘ местопребывания      (отметить ┌───┐)│

┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country           (mark │ X │)│
││                    │ not taxable│  │ of residence                   └───┘ │

 Печать ┌───────────────────────────┐  Дата и место   │
││                    │ Stamp  │                           │    заполнения   │
││                    │        └───────────────────────────┘  Date and Place │

        ┌───────────────────────────┐      Подпись    │
││                    │        │                           │     Signature   │
│└────────────────────┘        └───────────────────────────┘                 │

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││X││ ││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Приложение к Форме 1012DT(1997)                                   │
│Enclosure to the Form 1012DT(1997)                                │
│┌──────────────────────────────────────┐ наименование иностран-   │
││                                      │ ного юридического лица   │
│└──────────────────────────────────────┘ name of foreign entity   │