СПРАВКА ПО ВЫПЛАТЕ ДОХОДОВ И УДЕРЖАНИЮ НАЛОГОВ НА ДОХОДЫ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРОДОЛЖЕНИЕ

 ┌───────────────┐        ┌─────────────────────────────────────┐  Должность│
│ │               │        └─────────────────────────────────────┘ Occupation│

 Печать ┌─────────────────────────────────────┐    Имя    │
│ │               │ Stamp  └─────────────────────────────────────┘    Name   │

        ┌─────────────┐  Подпись  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐    Дата   │
│ └───────────────┘        └─────────────┘ Signature └─┴─┴─┴─┴─┴─┘    Date   │

   Заявленные доходы подлежат     ┌──┐ налогообложению                      │
│   The claimed incomes are taxable│  │ в стране постоянного                 │
│                                  └──┘ местопребывания      (отметить ┌───┐)│

┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country           (mark │ X │)│
││                    │ not taxable│  │ of residence                   └───┘ │

 Печать ┌───────────────────────────┐  Дата и место   │
││                    │ Stamp  │                           │    заполнения   │
││                    │        └───────────────────────────┘  Date and Place │

        ┌───────────────────────────┐      Подпись    │
││                    │        │                           │     Signature   │
│└────────────────────┘        └───────────────────────────┘                 │

   Подлежит возврату                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            │
│                       Сумма цифрами   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            │
│                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │

                   ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│   Сумма прописью  │                                                       ││
│                   └───────────────────────────────────────────────────────┘│

 Начальник / Зам. начальника                        Печать ┌───────────────┐│
│      Госналогинспекции                                    │               ││
│┌──────────────────────────┐         ┌────────────┐        │               ││
│└──────────────────────────┘ Подпись └────────────┘ Дата   │               ││