СПРАВКА ПО ВЫПЛАТЕ ДОХОДОВ И УДЕРЖАНИЮ НАЛОГОВ НА ДОХОДЫ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРОДОЛЖЕНИЕ

Договор      Номер   ┌─────────────────────────────┐    Дата   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract     Number  │                             │    Date   │ │ │ │ │ │ ││
│                     └─────────────────────────────┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

Общая сумма дохода до        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │                    │
│удержания налога в           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                    │
│целых единицах               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │     Код валюты     │

in whole currency units  дохода          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │                    │
│                         Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │       ┌─┬─┬─┐      │
│                         of income       └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │       │ │ │ │      │

Сумма удержанного налога     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │                    │
│Tax withheld                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                    │
│                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │                    │

Сумма налога, подлежащая     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      Tax Rate   │ │ ││
│Tax under the Treaty         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┘│

   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed                    │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному
на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the
List of the types of income, named in the Claimant's copy of the

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││ ││ ││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘