СПРАВКА ПО ВЫПЛАТЕ ДОХОДОВ И УДЕРЖАНИЮ НАЛОГОВ НА ДОХОДЫ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРОДОЛЖЕНИЕ

       Заявленные доходы подлежат ┌───┐                                     │
│       The claimed incomes are    │   │ налогообложению в стране постоянного│
│       taxable                    └───┘ местопребывания     (отметить ┌───┐)│

  ┌────────────────┐  не подлежат ┌───┐ in the country                │ X │ │
│  │                │  not taxable │   │ of residence            (mark └───┘)│

 Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│  │                │  Stamp │                                │  заполнения  │
│  └────────────────┘        └────────────────────────────────┘Date and Place│

                            ┌────────────────────────────────┐    Подпись   │
│                            │                                │   Signature  │
│                            └────────────────────────────────┘              │

                                  ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│            │
│                                  │             │ │ │ │ │ │ │ ││            │
│                                  │             │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│            │

Налог подлежит         ┌─┬─┐│ Госналогинспекции            │ Печать     │
│   │удержанию              │ │ ││                              │┌──────────┐│
│   │по ставке              └─┴─┘│ Подпись         Дата         ││          ││

 ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐││          ││
│                                  │             │ │ │ │ │ │ │ │││          ││
│                                  │             │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘││          ││

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││ ││X││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами                 │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters                 │