СПРАВКА ПО ВЫПЛАТЕ ДОХОДОВ И УДЕРЖАНИЮ НАЛОГОВ НА ДОХОДЫ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРОДОЛЖЕНИЕ

      Договор             Номер  ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│      Contract            Number │                      │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│                                 └──────────────────────┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

Сумма дохода в целых       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │               │
│единицах <***>           A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │               │
│Total income in whole      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │ Код валюты <*>│

    ┌─┬─┬─┐    │
│удержанию по основной      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │    │ │ │ │    │
│ставке                   B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │    └─┴─┴─┘    │

Сумма налога, подлежащая   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению  C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        Tax Rate   │ │ ││
│Tax under the Treaty       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┘│

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C)                                      ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding                   │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.
Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be
specified an approximate ammount.

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││X││X││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   Заявляю, что:                                                            │
│   I declare that                                                           │
│   - указанные  доходы  не  связаны с деятельностью на территории           │
│Российской Федерации;                                                       │
│     the above  mentioned income is not connected with activities           │
│carried in the Russian Federation                                           │
│   - получатель   имеет   фактическое  право  на  получение  этих           │
│доходов;                                                                    │
│     the recipient  of  the  above income is being the beneficial           │
│owner                                                                       │
│                                                                            │
│   Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                  │
│   I hereby  confirm  that  the  information provided herewith is           │
│accurate                                                                    │
│  ┌────────────────┐        ┌──────────────────────────────────┐  Должность │
│  │                │ Печать │                                  │ Occupation │
│  │                │  Stamp └──────────────────────────────────┘            │

        ┌──────────────────────────────────┐     Имя    │
│  │                │        │                                  │     Name   │
│  │                │        └──────────────────────────────────┘            │

        ┌──────────────────────────────────┐   Подпись  │
│                            │                                  │  Signature │
│                            └──────────────────────────────────┘            │

                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата                              │
│                            │ │ │ │ │ │ │ Date                              │
│                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                   │